Uføreforsikring – knytning til NAV og arbeidsevne
Det fleste uføreforsikringer krever mer enn 50% arbeidsuførhet for å komme til anvendelse. Noen har løpende ytelser og andre har engangsutbetalinger. Problematikken som beskrives her kan gjelde begge.
Ordlyden i de forskjellige vilkårene i uføreforsikring kan avvike noe, men det generelle uttrykket er noe som dette:
Ved vurderingen av hvilken grad forsikredes arbeidsevne er nedsatt (uføregraden), tas det hensyn til arbeidsinntekt før forsikrede ble ufør, sammenlignet med forsikredes reelle muligheter for arbeidsinntekt etter at forsikrede ble ufør.
Ved bedømmelsen av om – og hvilken grad – arbeidsevnen skal anses varig nedsatt, tas hensyn til forsikredes reelle muligheter for arbeidsinntekt i ethvert arbeide som forsikrede kan utføre, sammenlignet med tilsvarende muligheter før forsikrede ble ufør.
Vilkåret om arbeidsuførhet som regel oppfylt dersom innvilget AAP
Noen bruker uttrykker arbeidsuførhet. Dette er igjen sterkt knyttet til NAVs vurderinger. Selskapene gjør få egenvurderinger med mindre særlige unntak i avtalen er aktuelle. Forsikringsforholdet er som regel uproblematisk dersom man er innvilget arbeidsavklaringspenger jf. folketrygdloven § 11-5, da dette betinger mer enn 50% nedsatt arbeidsevne.
Innvilget ufør med uføregrad på mindre enn 50% skaper utfordringer
Utfordringen kan oppstå der man innvilges uføretrygd med en uføregrad på mindre enn 50%.
Uføregraden beregnes ikke etter din evne til å utføre arbeid, men evne til å skaffe inntekt, altså din inntektsevne. Dette fastsettes av inntektsmuligheter før og etter uførheten. I noen tilfeller kan arbeidsevnen være nedsatt med 80-90%, mens inntektsevnen ikke er nedsatt med mer enn 45%. Overgangen til uføretrygd kan i slike tilfeller fort bli benyttet av forsikringsselskapet til å stanse eller nekte utbetaling under uføreforsikringen.
Osloadvokatene hadde en sak der nettopp dette skjedde.
Forsikringsselskapene bundet av egne vilkår
Forsikringsselskapets mulighet til å stanse/nekte utbetaling vil i avgjørende grad avhenge av vilkårsteksten. Der vilkårene er knyttet opp mot arbeidsevne og arbeidsuførhet er selskapene i realiteten avskåret fra å stanse/nekte utbetaling fordi det er ikke er noen endring i din arbeidsevne/arbeidsuførhet. Forsikringsselskapene bærer risikoen for uklare eller dårlig utformede vilkår og vilkårene vil tolkes til selskapets ugunst. Dette er fastslått i rettspraksis og Finansklagenemnda. Slike avgjørelser anbefales påklaget.
Der vilkårene ettertrykkelig angir fall i inntektsevne som et vilkår er det vanskeligere å fri seg fra ordlyden. I slike saker må man angripe realiteten – altså dokumentere at inntektsevnen er mer enn 50% redusert.
Ved realiseringen av uføreforsikring bør også vedtaket fra NAV angripes
Vi har erfart at det er formålstjenlig å angripe både NAV-vedtaket og avgjørelsen fra forsikringsselskapet fordi medhold hos NAV og samt oppnåelse av økt uføregrad hos NAV vil automatisk binde selskapet.
Osloadvokatene har gode erfaringer med dette og klienter har fått både høyere uføregrad og gjenopptatt/fått utbetaling under uføreforsikringen
Rettshjelpdekning ved tvist om uføreforsikring
For saker som dette mot forsikringsselskapene vil det som regel foreligge rettshjelpsdekning.