Karensklausul

Tidligere sykdom hindret ikke erstatning -slik vant vi frem mot karensklausulen

Forsikringsselskapet avslo erstatning med henvisning til karensklausulen. Etter advokatens vurdering ble vedtaket omgjort, og klienten fikk erstatning. Saken viser hvor viktig det er å forstå forsikringsvilkår.

Tidligere sykdom ble brukt mot klienten

Klienten hadde tidligere gjennomgått kreftbehandling, men var erklært kreftfri og i fullt arbeid. I 2022 byttet han jobb og ble omfattet av arbeidsgivers kollektive forsikring, inkludert dekningen «Annen sykdom». Denne dekningen gjelder sykdom som ikke er yrkesskade, og forsikringsselskapene benytter ofte karensklausul for å hindre utbetaling for sykdom som forelå før forsikringen trådte i kraft.

Etter 1,5 år i ny jobb oppsto kreften på nytt, og klienten ble sykemeldt. Han søkte erstatning, men forsikringsselskapet avslo med henvisning til karensklausulen. Begrunnelsen var at han tidligere hadde hatt kreft, og selskapet mente sykdommen forelå ved tiltredelse.

Klienten tok grep – slik startet kampen mot avslaget

Klienten tok kontakt med Osloadvokatene for å få vurdert avslaget. Ved første gjennomgang kunne avslaget virke korrekt, men advokatene stilte kritiske spørsmål om sykdomsutviklingen og forsikringsvilkårene.

Advokatens tips

Har du fått avslag med henvisning til karensklausulen? Vi hjelper deg med å vurdere saken og sikre dine rettigheter. Kontakt oss i dag for en gratis vurdering.

Advokatens arbeid – nøkkelen til seier

Advokaten innhentet forsikringsvilkår, forsikringsbevis og medisinske journaler. Det avgjørende spørsmålet ble om sykdommen faktisk forelå ved tiltredelse, og om klienten kjente til den. Journalene viste at han var kreftfri på alle kontroller frem til nyoppstått kreft ble påvist lenge etter at forsikringen trådte i kraft.

Her viste rettspraksis seg å være avgjørende. FinKN-2010-243 slår fast at risiko for tilbakefall ikke er det samme som aktiv sykdom. Når medisinske prøver viser at sykdommen er borte, må utgangspunktet være at forsikrede ikke har sykdommen i forhold til § 19-10.

Hva sier loven?

Forsikringsavtaleloven § 19-10

Kontakt oss

Resultatet – fra avslag til millionbeløp

Forsikringsselskapet omgjorde vedtaket. Klienten fikk:

Forskudd på ca. 350 000 kroner
Forventet erstatning på 2,8–3,9 millioner kroner når varighetskravet oppfylles
Mulig menerstatning i tillegg

Får million erstatning

Forsikringsselskapet omgjorde vedtaket etter at advokaten dokumenterte at karensklausulen ikke kom til anvendelse. Dette innebar en betydelig økonomisk forskjell for klienten. Allerede kort tid etter klagen ble han innvilget et forskudd på omtrent 350 000 kroner, som dekket sykeavklaringsperioden. Når varighetskravet oppfylles, vil han motta en samlet erstatning på mellom 2,8 og 3,9 millioner kroner, avhengig av tidligere lønnsnivå. I tillegg åpner saken for muligheten til å kreve menerstatning, noe som kan gi ytterligere kompensasjon for varige plager.

Denne løsningen illustrerer hvor stor betydning en korrekt juridisk vurdering kan ha – fra et tilsynelatende endelig avslag til en erstatning som sikrer økonomisk trygghet i en svært krevende livssituasjon.

Liknende saker behandlet i Finansklagenemda

Sak FKN‑2010‑243 i Finansklagenemnda

Tre viktige punkter som kan avgjøre din sak

Karensklausulen gjelder kun for sykdom som faktisk foreligger ved forsikringens start

Karensklausulen er ment å hindre utbetaling for sykdom som var til stede da forsikringen trådte i kraft. Det betyr at forsikringsselskapet må kunne dokumentere at du hadde en aktiv sykdom på det tidspunktet. Har du vært frisk og erklært symptomfri, kan ikke risikoen for tilbakefall alene brukes som grunnlag for avslag.

Risiko for tilbakefall er ikke nok til å nekte erstatning

Mange tror at tidligere sykdom automatisk utløser karensklausulen, men slik er det ikke. Selv om enkelte sykdommer, som kreft, har høy tilbakefallsrisiko, regnes du som frisk dersom medisinske prøver og kontroller viser at sykdommen er borte. Dette er også slått fast i rettspraksis, blant annet i FinKN-2010-243.

Riktig juridisk argumentasjon kan gi betydelige økonomiske fordeler

Et avslag fra forsikringsselskapet er ikke alltid endelig. Ved å dokumentere fakta og vise til gjeldende lovverk og rettspraksis, kan du få omgjort vedtaket. I denne saken førte advokatens arbeid til en erstatning på flere millioner kroner – en forskjell som sikrer økonomisk trygghet i en vanskelig livssituasjon

FAKTA – Hva er «Karensklausul»

En karensklausul er en bestemmelse i forsikringsavtaler som begrenser retten til erstatning for sykdommer eller skader som forelå før forsikringen trådte i kraft.

I praksis betyr det at dersom du blir syk eller skadet som følge av en tilstand du allerede hadde – og som var kjent – kan forsikringsselskapet nekte utbetaling i en bestemt periode, ofte to år.

Formålet med karensklausulen er å beskytte forsikringsselskapet mot risikoen for at personer tegner forsikring når de allerede vet at de er syke. Men det er viktig å merke seg at klausulen kun gjelder for sykdom som faktisk eksisterte ved forsikringens start. Risiko for tilbakefall, uten aktiv sykdom, gir normalt ikke grunnlag for avslag.

Har du spørsmål? Ta kontakt

Fredrik Sverstad Eriksen Advokat/Partner

fredrik.eriksen@advokat.no +47 920 77 570

Relevante fagartikler

Fagartikkel

Erstatning

Ønsker du hjelp fra en advokat kan du sende oss en henvendelse – helt uforpliktende.

Arne Heiestad Managing partner